Fristen im Antrags- und Begutachtungsverfahren

Die Pflegeversicherung muss sich bei der Bearbeitung von Pflegeanträgen an gesetzliche Fristen halten. Können diese durch eigenes Verschulden der Pflegekasse nicht eingehalten werden, gewähren wir Antragstellenden eine Zahlung als Entschädigung. Berechnet wird jede angefangene Woche nach Fristverzug.

Im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gibt es grundsätzlich drei wichtige Fristen. Die gängigste Frist ist dabei die 25-Arbeitstage-Frist. Diese wird grundsätzlich bei Anträgen auf einen Pflegegrad und bei Höherstufungsanträgen berücksichtigt.

Eine weitere Frist ist die 5-Arbeitstage-Frist. Diese gilt immer dann, wenn ein Pflegeantrag aus dem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung heraus gestellt wird. Zusätzliche Voraussetzung ist, dass die Pflege im Eigenheim nicht sichergestellt ist oder beim Arbeitgeber der Pflegeperson Pflegezeit angekündigt wurde oder eine Familienpflegezeit vereinbart wurde.

Diese Frist gilt auch, wenn der Antragssteller ambulant palliativ versorgt wird oder sich in einem Hospiz befindet.

Die 5-Arbeitstage-Frist bezieht sich allerdings nicht auf die Bearbeitungszeit des Antrags, sondern auf die Durchführung der Begutachtung, die innerhalb dieser Zeit erfolgen soll. Aufgrund der knappen Zeit wird die Begutachtung hier meistens nach Aktenlage durchgeführt. In einer Nachuntersuchung wird dann der finale Pflegegrad begutachtet und ermittelt. Das geschieht nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung.

Zuletzt gibt es die 10-Arbeitstage-Frist. Auch diese bezieht sich auf die Durchführung der Begutachtung, die innerhalb der Frist erfolgen soll. Sie ist immer dann maßgebend, wenn der Antragstellende zu Hause und ohne palliative Versorgung lebt und beim Arbeitgeber der Pflegeperson Pflegezeit angekündigt wurde oder eine Familienpflegezeit vereinbart wurde.

Arbeitstage sind die Wochentage Montag bis Freitag mit Ausnahme von Feiertagen.

Die Pflegekasse veranlasst bei Fristversäumnissen je angefangener Woche eine Zahlung von 70 EUR. Ist das Fristversäumnis nicht von der Pflegekasse verschuldet, wird die Frist für diese Zeiten gestoppt und läuft anschließend weiter. Ein Beispiel hierfür ist ein Krankenhausaufenthalt der pflegebedürftigen Person im Zeitraum des Antragsverfahrens.

Eine Zahlung erfolgt nicht, wenn ein Antrag aus einer stationären Pflegeeinrichtung gestellt wurde und bislang bereits mindestens Pflegegrad 2 vorlag.