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Zuzahlungsbefreiung

Gesetzlich Krankenversicherte müssen bei bestimmten Leistungen – zum Beispiel einem Krankenhausaufenthalt, Arzneimitteln oder Heilmitteln wie Krankengymnastik – einen Teil der Kosten selbst tragen, die sogenannten gesetzlichen Zuzahlungen. Diese Zuzahlungen müssen jedoch nur bis zur Belastungsgrenze geleistet werden, danach können sich die Versicherten davon befreien lassen.

Die Belastungsgrenze beträgt 2 % Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Sind Sie oder ein Familienangehöriger in Ihrem Haushalt schwerwiegend chronisch krank, beträgt die Belastungsgrenze 1 %.

Wenn Sie verheiratet sind, in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben oder minderjährige sowie familienversicherte Kinder haben und mit ihnen im gemeinsamen Haushalt leben, werden von allen Angehörigen die Zuzahlungen sowie die Einkommen zusammengerechnet. Vom Familieneinkommen werden Freibeträge für die Angehörigen Ihres Haushalts abgezogen, sodass sich Ihr zu berücksichtigendes Familieneinkommen verringert.

Tipp: Unser Zuzahlungsrechner berechnet für Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze.

Als chronisch krank gelten Personen, die sich seit mindestens einem Jahr in ärztlicher Dauerbehandlung befinden. Sie müssen in diesem Zeitraum mindestens einmal im Quartal wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung behandelt worden sein und weiterhin behandelt werden.

Zusätzlich muss eines der nachfolgenden Merkmale zutreffen:

  • Sie sind pflegebedürftig und haben einen Pflegegrad von mindestens 3,
  • Sie haben aufgrund der Krankheit einen Grad der Behinderung von mindestens 60 % oder Ihre Erwerbsfähigkeit ist um mindestens 60 % gemindert,
  • Sie benötigen dauerhaft eine bestimmte medizinische Behandlung, weil sich sonst Ihr Gesundheitszustand lebensbedrohlich verschlechtern oder eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund Ihrer Erkrankung eintreten würde.

Ihre schwerwiegende chronische Erkrankung weisen Sie durch eine ärztliche Bescheinigung (Muster 55) nach. Wenden Sie sich hierzu bitte direkt an Ihren Arzt.

Für die Berechnung Ihrer Belastungsgrenze werden Ihre Bruttoeinnahmen mit den Einnahmen Ihrer im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen zusammengerechnet. Angerechnet werden alle laufenden und einmaligen Einnahmen, die für den Lebensunterhalt zur Verfügung stehen, auch dann, wenn sie steuerfrei sind. Dazu gehören unter anderem:

  • Arbeitsentgelt/-einkommen
  • Urlaubs- und Weihnachtsgeld
  • Renten und Betriebsrenten (Bruttobeträge)
  • Kapital- und Mieteinkünfte
  • Unterhaltszahlungen
  • Krankengeld
  • Arbeitslosengeld I

Bitte legen Sie Ihrem Antrag auf Zuzahlungsbefreiung in diesem Fall geeignete Einkommensnachweise in Kopie bei. Dazu zählen:

  • Rentenbescheide
  • Gehaltsnachweise
  • Steuerbescheide
  • behördliche Bewilligungsbescheide

Nicht angerechnet werden z. B. Kindergeld, Pflegegeld, Wohngeld, BAföG, Grundrente für Beschädigte.

Bei manchen Personen werden nicht die einzelnen Einkünfte zusammengezählt, sondern es wird ein gesetzlich festgelegter Einkommenswert zugrunde gelegt. Der sogenannte Regelbedarfssatz ist der jährlich festgelegte Satz für den Lebensunterhalt, der zur Gewährleistung des Existenzminimums in Deutschland notwendig ist.

Die Sonderregelung gilt für Personen, die für das Kalenderjahr, für das sie die Befreiung beantragen wollen, eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:

  • Sie beziehen Bürgergeld (ehemals Arbeitslosengeld II).
  • Sie beziehen laufende Hilfe zum Lebensunterhalt oder eine Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung.
  • Sie sind in einem Heim auf Kosten eines Sozialhilfeträgers untergebracht.

Bitte legen Sie Ihrem Antrag auf Zuzahlungsbefreiung in diesem Fall Ihren Bewilligungsbescheid der jeweiligen Leistung in Kopie bei.

Tipp: Unser Zuzahlungsrechner berechnet für Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze. Wählen Sie hierzu einfach unter Bürgergeld- oder Sozialhilfeempfänger „Ja“ aus.

Die Zuzahlungen werden Ihnen kostenlos quittiert. Die Belege müssen immer folgende Daten beinhalten:

  • Vor- und Nachname der Person
  • Art der Leistung (z. B. Zuzahlung für Krankengymnastik)
  • Zuzahlungsbetrag
  • Datum der Abgabe
  • Bezeichnung des Leistungserbringers (z. B. Stempel der Apotheke oder des Physiotherapeuten)

Wenn Sie eine Rechnung über die Zuzahlung einreichen, fügen Sie bitte einen Zahlungsnachweis bei (z. B. eine Quittung oder einen Kontoauszug).

Nicht alles, was Sie selbst bezahlt oder zugezahlt haben, kann bei der Zuzahlungsbefreiung berücksichtigt werden. Nicht angerechnet werden unter anderem:

  • Eigenanteile oder Mehrkosten bei Zahnersatz
  • Eigenanteile für Hilfsmittel, die auch Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind (z. B. orthopädische Schuhe)
  • Eigenanteile zur künstlichen Befruchtung
  • Kosten für Leistungen, die ohne ärztliche Verordnung in Anspruch genommen werden
  • Aufwendungen für Mittel, die komplett selbst bezahlt werden müssen, weil die Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen darf
  • Kosten für individuelle Gesundheitsleistungen
  • Mehrkosten für Arzneimittel
  • Zuzahlungen bzw. Eigenanteil zu Leistungen anderer Sozialversicherungsträger (zum Beispiel stationäre Rehabilitation der Rentenversicherung)

Bitte reichen Sie uns keine Belege dafür ein. Vielen Dank.

Sind Familienangehörige bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen versichert, ist der Antrag gemeinsam bei einer Krankenkasse zu stellen. Sind die Voraussetzungen für eine Zuzahlungsbefreiung erfüllt, bestätigt diese Krankenkasse die Zuzahlungsbefreiung zur Weitergabe an die weitere Krankenkasse.

Übersteigen Ihre Zuzahlungen Ihre persönliche Belastungsgrenze, erstatten wir Ihnen den Teil, der über Ihre Belastungsgrenze hinausgeht. Dazu stellen Sie einen Antrag bei uns und fügen Ihre Einkommensnachweise, Zuzahlungsbelege und ggf. Chronikernachweise bei.

Wird die Belastungsgrenze bereits während des Kalenderjahres erreicht, ist eine vorzeitige Erstattung möglich. Für die restlichen Monate im Jahr werden Sie und Ihre im Haushalt lebenden Familienangehörigen befreit. Hierfür erhalten Sie von uns einen „Befreiungsausweis“ zur Vorlage bei Ärzten und Leistungserbringern.

Tipp: Belege sammeln ist nicht nötig

Sofern Sie bereits im Voraus abschätzen können, dass Ihre Zuzahlungen in einem Kalenderjahr Ihre persönliche Belastungsgrenze überschreitet, besteht die Möglichkeit, sich im Voraus von den Zuzahlungen befreien zu lassen.

Fügen Sie dem Antrag dazu Ihre Einkommensnachweise und ggf. Chronikernachweise bei. Wir errechnen Ihre Belastungsgrenze. Nachdem Sie diese an uns gezahlt haben erhalten Sie den „Befreiungsausweis“ und brauchen keine Zuzahlungen mehr zu leisten.

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